بی اشتهایی عصبی

اصطلاح بی اشتهایی عصبی از یک اصطلاح یونانی به معنای از دست دادن اشتها و واژه های لاتین به معنای رشد عصبی اختلال گرفته شده است.

بی اشتهایی روانی[۴]: اختلالی روانی است که در آن شخص از حفظ حداقل وزن طبیعی امتناع می کند و شدیدا از افزایش وزن خود می ترسد و به میزان زیادی در مورد بدن خود و شکل آن دچار سوء تعبیر است. از دیدگاه DSM-TV-TR اصطلاح بی اشتهایی روانی گمراه کننده است چون فقدان اشتها ندرتا در مراحل اولیه بیماری وجود دارد و علاقه زیاد بیماران به جمع آوری دستورالعمل های آشپزی و آماده ساختن غذاهای مفصل برای دیگران نشان می دهدکه این افراد به طور مداوم به غذا خوردن می اندیشند برخی از بیماران قادر به کنترل مداوم محدودیت داوطلبانه مصرف غذا نبوده و دوره های پرخوری دارند. این پرخوری ها معمولا مخفیانه و در شب ها انجام می شوند و بیماران معمولا پس از هر بار پرخوری استفراغ های عمدی ایجاد می کنند و تمرینات تشریفاتی، دوچرخه سواری وسیع، قدم زدن، آهسته یا تند دویدن فعالیت معمول این بیماران است.( کاپلان، سادوک، سادوک،۲۰۰۳،به نقل از پورافکاری۱۳۸۲)

ملاک های تشخیصی بی اشتهایی عصبی:

۱٫خودداری از حفظ کمترین وزن بهنجار یا بالاتر از آن، متناسب با سن و قد.

۲٫ترس شدید از افزایش وزن یا چاق شدن حتی وقتی که بیش از حد لاغرند.

۳٫فقدان قاعدگی یعنی فقدان حداقل سه دوره قاعدگی پیاپی در زنان پس از نخستین قاعدگی(DSM_TV_TR)

قریب به نیمی از افراد به علت کاهش شدید مصرف کلی غذا دچار کاهش وزن می­شوند و برخی از آنها برنامه های ورزشی سفت و سختی را انجام می­دهند، نصف دیگر بیماران نیز رژیم غذایی سخت گیرانه ای را برای خود تنظیم می کنند. ولی کنترل خود را از دست می دهند و مرتب دست به پرخوری می زنند. و سپس رفتار پاکسازی از خود نشان می دهند. برخی از این بیماران، به طور معمول حتی پس از خوردن مقادیر اندکی غذا نیز پاکسازی می کنند. ( کاپلان،سادوک،۲۰۰۷، به نقل از رضاعی.۱۳۸۷)

بی اشتهایی روانی با اختلال عمیق تصویر تن و اصرار بر لاغری تا حد گرسنگی کشیدن، مشخص است. این اختلال در جنس مونث بسیار شایع تر از جنس مذکر است و شروع آن معمولا در نوجوانی است.فرضیه های وجود آشفتگی مسائل روانشناختی مربوط به احساس درماندگی، و اشکال در برقراری خودمختاری نیز به عنوان عوامل سهیم در پیدایش اختلال، مطرح شده اند.بیماران مبتلا به بی اشتهایی: بیماران مبتلا به بی اشتهایی روانی یا پر اشتهایی روانی به طور افراطی دل مشغول وزن، غذا، شکل بدن هستند. سیر بی اشتهایی روانی متغیر و از بهبود خود به خودی تا سیر صعدی و نزولی تا مرگ متغیر است.( کاپلان، سادوک، سادوک،۲۰۰۳، به نقل از پورافکاری،۱۳۸۲)

فرد مبتلا به بی اشتهایی عصبی، به ندرت در کاهش وزن شکایت می کند. بیشتر مبتلایان به بی اشتهایی عصبی فاد بینش نسبت

به مشکلاتشان هستند یا به شدت آن را انکار می کنند و ممکن است گزارشگران نامعتبری باشند. از این رو لازم است که برای ارزیابی کاهش وزن و سایر ویژگی های بیماری، از والدین یا منابع خارجی دیگر کسب اطلاع شود.( انجمن روانپزشکی آمریکا ،۲۰۰۰،به نقل از نیکخو و یانس،۱۳۸۱٫)

بررسی همه گیر شناسی بی اشتهایی روانی

توزیع جنسی بی اشتهایی روانی، نابرابر و چشمگیر تر از چاقی است؛ به بیانی دیگر کمار از ۱۰% موارد بی اشتهایی روانی را مردان تشکیل می دهند.بررسی های همه گیر شناسی  میزان رخداد آن را در جامعه در حدود ۱ تا ۶ درصد در ۱۰۰ هزار نفر نشان داده اند.( لیندزی،پاول، به نقب از یانس و نیکخو،۱۳۷۹)

بی اشتهایی عصبی در طول چند دهه گذشته شایع تر از دوره های قبل گزارش شده است و بتدریج شیوع آن در دختران نابالغ و پسرها افزایش یافته است. شایعترین سن شروع بی اشتهایی عصبی در نوجوانی است ولی۵ درصد بیماران مبتلا در اوایل دهه سوم عمر به این اختلال دچار می شوند.طبقDSM-TV-TR شایعترین سن شروع این اختلال بین۱۴ تا۱۸ سالگی است.برآورد می شود که بی اشتهایی عصبی در ۵/. تا۱ درصد دختران نوجوان روی می دهد و میزان شیوع ان در دخترها ۱۰ تا ۲۰ برابر بیشتر از پسر ها است.

به نظر می رسد این اختلال در ممالک پیشرفته شایعتر است و احتمالا در خانم های جوانی بیشتر شیوع دارد که حرفه آن ها مستلزم لاغری است  نظیر مانکن ها و بالدین ها)( کاپلان، سادوک،۲۰۰۷، به نقل از رضاعی)

بی اشتهایی روانی در بین زنان نوجوان طبقه متوسط و بالا شایع تر است. تا چندی پیش هیچ مورد بی اشتهایی در زنان سیاهپوست گزارش نشده بود. بی اشتهایی روانی در مردان نیز یافت می شود، اما خیلی نادر است. در یک بررسی انجام گرفته در بیمارستانی بزرگ در دوره ای ۲۰ ساله تنها ۹درصد بیمارانی که بی اشتهایی تشخیص داده شدند مرد بودند.(ساراسون،ساراسون،به نقل از نجاریان، اصغری مقدم و دهقانی،۱۳۸۲)

بیماری های همراه

در بسیاری از مبتلایان به بی اشتهایی عصبی نشانه های افسردگی مانند خلق افسرده، کناره گیری اجتماعی، تحریک پذیری، بیخوابی و کاهش علاقه به فعالیت جنسی ظاهر می شوند.این قبیل افراد ممکن است نشانه های داشته باشند که با ملاک های تشخیصی اختلال افسردگی عمده مطابقت دارد.بی اشتهایی عصبی در ۶۵ درصد موارد با افسردگی همراه است. جمعیت هراسی در۳۴درصد موارد آن دیده می شود. و اختلال سواسی-جبری در ۲۶ درصد موارد این اختلال وجود دارد. ( انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰ به نقل از نیکخو)

سبب شناسی

عوامل زیستی، اجتماعی و روانشناختی در پیدایش بی اشتهایی عصبی دخیل شده اند. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد میزان همکاری در دوقلوهای تک تخمکی بیشتر از دوقلوهای دوتخمکی است.احتمال ابتلای خواهران بیماران مبتلا به بی اشتهایی عصبی وجود دارد.ولی این ارتباط ممکن است بازتاب تاثیرات اجتماعی باشد و نه عوامل ژنتیک. اختلالات خلقی عمده در بین اعضای خانواده بیمار شایعتر از جمعیت کلی است.

 

عوامل زیستی

مواد شبه افیونی دونزاد ممکن است در افکار گرسنگی این بیماران نقش داشته باشند.مطالعات مقدماتی نشان می دهند که برخی بیماران با تجویز آنتی گونسیت های افیون افزایش وزن چشمگیری پیدا کرده اند.

عوامل اجتماعی

تاکید اجتماع بر لاغری و ورزش رویه بیماران مبتلا به بی اشتهایی را تقویت می کنند.هیچ مجموعه خانوادگی خاصی برای بی اشتهایی عصبی شناخته نشده است ولی شواهدی وجود دارد که این بیماران روابط نزدیک ولی مشکل داری با والدینشان دارند.در خانواده هایی که کودکان مبتلا به اختلالات خوردن وجود دارند، میزان بالایی از خصومت و هرج و مرج و انزوا وجود دارد و همدلی و مراقبت در این خانواده اندک است.نوجوان مبتلا به اختلال شدید خوردن ممکن است توجه خود را از روابط پرتنش پدر و مادرش دور کند.

عوامل روان شناختی و روان پویشی

به نظر می رسد بی اشتهایی عصبی واکنشی در مقابل خواست نوجوانان برای استقلال بیشتر و افزایش عملکرد جنسی و اجتماعی آنها است.بیماران مبتلا به این اختلال، اشتغال ذهنی و وسواس گونه به خوردن و افزایش وزن را جایگزین سایر مسائل طبیعی نوجوانی می کنند.این بیماران نوعا فاقد حس خودمختاری و (خود بودن) هستند.

بسیاری از آن ها احساس می کنند که جسمشان به نوعی تحت کنترل پدر و مادرشان است به طوری که گرسنگی کشیدن خودخواسته ممکن است تلاشی برای کسب اعتبار به عنوان فردی خاص و منحصر به فرد باشد.بیمار مبتلا به بی اشتهایی تنها از طریق اعمال خود انضباطی غیر عادی احساس خودمختاری و خودبودن می کند.(کاپلان، سادوک.۲۰۰۷٫ به نقل از رضاعی)

 

انواع فرعی بی اشتهایی عصبی

DSM-TV-TR دو نوع اختلال بی اشتهایی را ذکر کرده است:۱- نوع محدودکننده[۵] و ۲- نوع پرخوری پاکسازی[۶].

نوع محدود کننده غذا تقریبا در۵۰ درصد موارد دیده می شود؛ در این نوع مصرف غذا به میزان زیادی محدود شده است.و بیمار به طوربی وقفه و وسواسی پرتحرک باشد و بر اثر افراط در فعالیت های ورزشی دچار جراحت شود.

در نوع پرخوری یا پاکسازی، بیمار رژیم های سخت می گیرد و در عین حال به طور متناوب دوره هایی از پرخوری یا پاکسازی دارد.پرخوری ها یا جنبه ذهنی دارند و خوردن غذا بیش از آنچیزی بوده که بیمار مد نظر داشت و یا تحت فشارهای اجتماعی روی داده اما مقدار آن خیلی زیاد نبوده است و یا به صورت عینی پرخوری محسوب می شوند.

پاکسازی معرف جبران ثانویه دریافت ناخواسته کالری هاست که اغلب با استفراغ عمدی و در بسیاری از موارد با مصرف ملین ها همراه است و در مواردی که شیوع کمتری دارد فرد داروهای مدر استفاده می کند.گاهی پاکسازی هایی که بدون پرخوری قبلی و پس از مصرف غذای اندکی روی می دهند. هردو گروه از لحاظ اجتماعی منزوی هستند و علائم افسردگی و کاهش میل جنسی دارند و ورزش مفرط و صفات کمال طلبی در هر دو گروه شایع است.( کاپلان، سادوک، ۲۰۰۷، به نقل از رضاعی.۱۳۷۸)

درمان بی اشتهایی روانی

پژوهش منظمی درباره درمان بی اشتهایی روانی صورت نگرفته است. بنابراین توصیه های جدی درباره برنامه ریزی درمانی را باید عمدتا بر اساس تجربه بالینی قرار داد. دلیل عمده درمورد فقدان نسبی تحقیقات این است که درمان این اختلال ، حداقل چندماه وقت می خواهد و انجام اینگونه بررسی درمانی در طی زمان طولانی، مشکلات عملی قابل ملاحظه ای به بار می آورد. مطالعاتی که صورت گرفته اند معمولا فقط یک سیمایه این اختلال را مورد توجه قرار داده اند_ مثلا کاهش وزن_ ودر نتیجه یافته ها جنبه کوچکی از برنامه ریزی کلی درمانی را توضیح داده اند. بنابر این رویکرد جامع درمانی که پایه آن بر تحقیقات تجربی محکمی استوار باشد. در دسترس نیست. بلکه توصیه های درمانی عمدتا از تجربه متخصصان بالینی که در درمان این بیماران تخصص دارند، برخاسته است. این توصیه ها اگرچه می توانند کمک قابل ملاحظه ای در اختیار درمانگر غیر متخصص قرار دهند، اما باید در کاربرد آن ها جانب احتیاط را رعایت کرد، چراکه متخصصان بیشتر با موارد شدید و مشکل روبرو می شوند.این ممکن است دلیلی بر تاکیدی باشد که در نوشته ها بر درمان بیمارستانی گذاشته می شود.درحالیکه بررسی های مربوط به نتیجه درمان از مراکز غیر تخصصی ، نشان می دهند که اکثریت بیماران را شاید بتوان به طور سرپایی درمان کرد. .( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

شرایط درمان

درمان می تواند به شکل بستری کردن بیمار، مرقبت روزانه، یا به شکل سرپایی صورت پذیرد. شرایط مناسب،به حالت بالینی بیمار و البته به امکانات موجود بستگی دارد. شش دلیل عمده درمورد پذیرش در بیمارستان باید مورد توجه قرار گیرد.نخست اینکه بیمارانی نیاز با بستری شدن دارند که کاهش وزن در آن ها شدید باشد. به عنوان یک رهنمود کلی باید گفته شد که وزن پایینن تر از ۶۰ درصد حد متوسط برای گروه همسن،همجنس و همقد،نیاز به بستری شدن دارد.

دوم اینکه اگر کاهش وزن با آهنگ سریع صورت بگیرد باید پذیرش مطرح شود.

سوم اینکه بیمارانی دارای عوارض فیزیکی تهدید کننده برای زندگی مانند کم پتاسیم خونی شدید، باید در بیمارستان بستری شوند.چ

چهارم اینکه بیمارانی که در خطر خودکشی قرار دارند، معمولا نیاز به پذیرش دارند.پنجم اینکه برخی از بیماران نیاز به بستری شدن دارند چون به دلایل مختلفی شرایط اجتماعی آنها مناسب برای درمان سرپایی نیست و بالاخره بیمارانی که، به درمان سرپایی پاسخ نداده اند، بهتر است مدتی در بیمارستان بمانند. اما حتی در صورتی که بستری کردن لازم باشد باید به خاطر داشت که درمان به شکل بستری، مقدمه ای بر مراقبت سرپایی است.که خود، همیشه بخش اصلی درمان را تشکیل می دهد. .( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

شیوه درمانی

طیف وسیعی از درمان ها درمورد بی اشتهایی روانی مطرح شده است.هسته اصلی درمان به شکل بستری ، مراقبت پرستاری است. عموما چنین مرقبتی، برای افزایش وزن _ به میزانی رضایت بخش _ و نیز پیشرفت مناسب در تغییر عادت های خوردن بیمار کفایت می کند.در مواقعی که مراقبت پرستاری کفایت نکند از راهبرد های رفتاری کنشگر استفاده می شود. در مورد بسیاری از بیماران، بهتر است خانواده آن ها در درمان دخالت داده شوند. راسل و همکاران نشان دادند که بیمارانی که بیماری آن ها در سنین پایین ( قبل از ۱۹ سالگی) شروع می شود و نیز بیمارانی که هنوز بیماری در آن ها مضمن نشده است( کمتر از ۳ سال از شروع بیماریشان می گذرد)، خانواده درمانی سرپایی به وضوح بهتر از روان درمانی حمایتی _ به دنبال ترمیم وزن در دوره بستری _ است. در طی سال های اخیر همچنین به کاربرد راهبرد های شناختی_ رفتاری در درمان این بیماران، ابراز علاقه شده است. هدف اصلی این نوع درمان،مانند درمان شناختی _ رفتاری پر اشتهایی روانی، ایجاد تغییر در تفکر بیمار در مورد اندام و وزن است، با این فرض که چنین تغییری شرط لازم برای درمان کامل و پایا است. هیچ نوع درمان شناختی_ رفتاری درمورد بی اشتهایی روانی به تفصیل توضیح داده نشده است، اگرچه ضمینه های اصلی که باید مورد آماج قرار بگیرند تشخیص داده شده اند و تعدادی از راهبردهای درمانی دراین باره مطرح شده است. این رویکرد هنوز نیاز به ارزیابی دارد و بنابراین نمی تواند با همان اطمینانی که درمورد پراشتهایی روانی توصیه می شود، قابل توصیه باشد. با این همه، چون این دو اختلال، آسیب شناسی( روانی) مشترکی دارند ظاهرا دلایل منطقی در تایید این فرض وجود دارد که رویکرد شناختی در این باره، سودمند است.معلوم نشده است که داروها اثر بالینی مهمی در درمان کلی این اختلال داشته باشند. سه دسته از داروها نقش محدودی در تعداد کمی از بیماران دارند. نخست اینکه اضطراب شدید، گاه شروع مجدد خوردن را در بیمارستان برای بیمار دشوار می سازد.در این قبیل بیماران، می توان از آرامبخش های ضعیف برای مدت کوتاه ، استفاده کرد. از آرام بخش های قوی در این موارد استفاده نمی شود. دوم اینکه برخی از بیماران همزمان با بی اشتهایی روانی داچار اختلال افسردگی هستند که درمان مستقلی را می طلبد. در عمل، اغلب دشوار است که بتوان به اعتبار تظاهر نشانه ها تعیین کرد که آیا علایم افسردگی یک اختلال روانی مستقل است و یا ناشی از گرسنگی کشیدن است و یا واکنش روان شناختی ثانویه، در برابر سیمایه نابهنجار اختلال به شمار می رود.معمولا بهتر آن است که هر نوع تصمیمی درباره استفاده داروهای ضد افسردگی، تا زمان از بین رفتن حالت گرسنگی کشیدن به تعویق انداخته شود.اگر باوجود تغییر وزن، هنوز علایم افسردگی مهمی باقی مانده باشد، درمان با ضد افسردگی ها صورت می گیرد.داروها همچنین ممکن است در درمان حالت امتلای پس از صرف غذا مفید باشند.برخی از بیماران به دنبال خوردن غذا دچار ناراحتی گوارشی می شوند و می گویند که این حالت ساعت ها ادامه پیدا می کند. به سبب تاخیر در تخلیه معده است که در بی اشتهایی روانی ، اتفاق می افتد. در این قبیل بیماران استفاده از آنتاگونیست دوپامین محیطی، دمپریدون برای دوره کوتاه می تواند موثر باشد. ،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

ترمیم وزن

ماهیت بی اشتهایی روانی، به گونه ای است که این بیماران از افزایش وزن بیزارند و یا در بهترین صورت رسیدن به این هدف را بسیار دشوار احساس می کنند .بنابراین یکی از گاه های نخستین در درمان ، تشویق بیماران برای درک ضرورت برگرداندن وزن خود ، به سطح سالم است. البته برداشتن این گام ، اغلب کار دشواری است، چون بسیاری از بیماران به میل و اراده خود برای درمان مراجعه نمی کنند و نیازی برای افزایش وزن، در خود احساس نمی کنند.( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده).

این رویکرد باید در بافت وسیع تر آموزش بیماران درباره ماهیت بی اشتهایی روانی و اهمیت عوامل شناختی، تنظیم شود.هدف این است که به بیمار کمک شود تا متوجه شود که او یک عارضه بالینی مشخصی دارد. در این راستا معرفی کتابی درباره بی اشتهایی روانی که برای عموم نوشته شده باشد،مفید است.باید هزینه اجتماعی در حد وسیعی که ابتلا به بی اشتهایی روانی به بار می آورد،با بیماران در میان گذاشته شود و از بیماران خواسته شود تا در این باره ، فکر کنند که اگر این اختلال را نداشتند در چه فعالیت هایی شرکت می کردند و چه علایقی را دنبال می کردند.باید به بیماران کمک شود  تا درباره اینکه چه چیزی انگیزه آنها برای لاغری بوده است،به طرح سوال های بنیادی بپردازند.اگر اینگونه مطالب، به شیوه سنجیده و با تسامح، مورد بحث قرار بگیرند،بعید است که بیمار نتواند به این تشخیص برسد و بپذیرد که مسائلی دارد و برای حل آنها نیاز به کمک دارد . با این همه باید اذعان کرد که عده ای از بیماران ، همچنان قاطعانه ادامه می دهند که حالشان کاملا خوب است و نیاز به کمک ندارند. در چنین مواردی باید پذیرفت که بیمار در حال حاضر مایل به درمان نیست . این بیماران باید به پزشک خانواده ارجاع شوند تا درمورد سلامت جسمی و روانی آنها بازنگری کلی ادامه یابد. اما اگر وضعیت فیزیکی و روانی انها به شدت دچار اختلال شده باشد گاه ممکن است لازم باشد با استفاده از ( قانون بهداشت روانی) مجوز درمان گرفته شود. .( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

 بازیافت وزن در حالت بستری

اگر قرار است بازیافت وزن در بیمارستان صورت پذیرد، درمانگران اصلی، پرستارها هستند.در طی چند روز پس از پذیرش ، بیماران باید در معرض غذاهای اصلی و سبک و متداول قرار گیرند و در صورت امکان پس از دو هفته باید مقدار و ترکیب غذا به حد عادی یعنی دوهزار کالری در روز برسد.باید افزای یک و نیم کیلو گرم در وزن در طی یک هفته، به عنوان هدف بیمارمنظور شود و بیمار هر روز صبح، خود را وزرن کند.صرف غذاهای اصلی و سبک در حد متوسط، برای رسیدن به افزایش وزن کافی نیستند. بلکه مصرف۳۰۰۰ تا ۵۰۰۰ کالری در روز برای این هدف لازم است.به جای اینکه از بیماران خواسته شود که به شیوه ای غیر عادی غذای زیادی بخورندو یا دفعات غذا خوردن را زیاد کنند، بهترین روش برای فراهم آوردن این کالری اضافی استفاده از نوشابه های پر انرژی است که بیمار تشویق می شود به عنوان دارو از آن ها استفاده کند.بهتر است که از قبل توضیح داده شود که بیماران، ممکن است تمایل شدیدی برای استفراغ ، ورزش و یا استفاده از ملین ها داشته باشند و این امری قابل درک است و ترس آن ها ارا از افزایش وزن می رساند. آن ها باید از کادر پرستاری بخواهند که برای مقاومت در برابر این تمایل، به آن ها کمک بکند.البته واضح است که نمی توان فقط به توانایی بیماران برای ایجاد ارتباط با تیم پرستاری،تکیه کرد.بنابراین بیماران بایدپس از خوردن غذا،از نزدیک مورد نظارت قرار گیرند.همچنین این نکته مهم است که نگرانی بیمار درباره بازیافت وزن تشخیص داده شود و به شیوه ای باز، مورد بحث قرار گیرند.در جلسات درمان فردی، افکاری که موجب ناراحتی و مقاومت در برابر افزایش وزن می شوند باید شناسایی و مورد سوال قرار گیرند.( کرک،هاوتون،کلارک،سالکودس کیس،به نقل از قاسم زاده)

 بازیافت وزن در حالت سرپایی

در مورد اکثریت بیماران،بازیافت وزن در حالت سرپایی صورت می گیرد.گاه بهتر است برای شروع افزایش وزن، ملاقات های مکرر، برنامه ریزی شود، مثلا دوبار در هفته،و به مدت دو تا سه هفته.بیماران باید غذای مصرفی خود را بازنگری کنند و غذای اصلی و میان وعده ای متداول صرف کنند.میزان مورد انتظار در افزایش وزن باید کمتر از حالت بستری باشد؛ این میزان نیم کیلو در هفته،به عنوان حداقل، کفایت می کند.افزایش وزن باید بوسیله درمانگر بازنگری شود. بدین منظور، بیمار در آغاز هر جلسه درمانی،وزن می شود.در این جا نیز ممکن است به غذاهای مکمل پر انرژی نیاز باشد. در دوره آغازین درمان باید به منظور تعیین میزان دقیق کالریمصرفی مورد لزوم برای رسیدن به حد مطلوب بهبود در وزن،یک رویکرد تجربی اتخاذ شود. این فرایند مانند بازیافت وزن در حالت بستری، باید در چارچوب رویگرد شناختی به درمان تنظیم شود.

درمان دارویی

توسط روانپزشک انجام میشود

دیدگاه‌ها بسته شده‌اند.