اختلالات خواب:

بي ترديد براي هر كس اتفاق مي افتد كه پس از يك رو خسته كننده به رختخواب رود و نتواند بخوابد يا آن كه پس از مدت زمان بيش و كم كوتاهي از خواب بيدار شود و ديگر به خواب نرود. صبح روز بعد با احساس خستگي از رختخواب بيرون مي آيد و تصور همه كارهايي كه در جريان روز بايد انجام دهد وي را دچار اضطراب مي كند. اگر بخت با وي يار باشد به ندرت با چنين وضعي مواجه مي شود و هنگامي هم كه در پس تنديگي هاي خاص، دچار بي خوابي شود همه چيز پس از گذشت تنيدگي موقت، به وضع عادي باز مي گردد، اما اين امكان نيز وجود دارد كه حتي يك اختلال ساده خواب، هفته ها، ماه ها يا سالها پا برجا بماند و از علل ديگر به غير از عوامل تنيدگي زا يا تعارضهاي شخصي ناشي شود. بدين ترتيب مي توان گفت كه اختلالهاي خواب متنوع و معتقدند و از علل متفاوتي ناشي مي شود.

كنترل دقيق خواب جزء مهمي از كار باليني است، چرا كه اختلالات خواب غالباً از علائم زودرس بيماري رواني است و بعضي از اختلالات رواني با تغييرات مشخص در فيزيولوژي خواب همراه است.

تاريخچه اختلالات خواب

هر انسان يك سوم زندگي خود را به خواب اختصاص مي دهد و شايد همين نكته شرط لازم سرمايه گذاري وي در دو سوم ديگر باشد. براساس يك تعريف عام، مي توان خواب را معرف زيست شناختي ترين و روانشناختي ترين حالت كنشي طبيعت انساني تلقي كرد: خوابديده ها، به عنوان يكي از مولفه هاي اصلي خواب، جنبه رواني آن را تشكيل مي دهند و اهميت خواب از زوايه زيست شناختي نيز آشكار است، چرا كه به منزله شرط لازم تعادل و توازن حياتي به شمار مي رود. تا زماني نه چندان دور، خواب را به عنوان حالت فعل پذيري تلقي  مي كردند كه در تضاد با پر جنب و جوشي فعاليت حالت بيداري قرار مي گرفت. امروزه مي دانيم كه خواب يك رويداد خاص و فعال زندگي ارگانيك است كه براي تحول و تعادل آن كاملاً ضرورت دارد. فعاليت نيرويي و سوخت و سازي خاصي كه در خلال خواب در همه سطوح ارگانيزم به وقوع مي پيوندد، نقش ترميم كننده آن را تضمين مي كند. منابع، ضريب فعاليت و پتانسيل واكنش پذيري بخش بيداري ما، از خواب به دست مس آيد. اگر چه در قلمرو خواب با يك رويداد مجموعه اي مواجه هستيم اما درك بهتر مراحل روي آورد نسبت به اين قلمرو تحليل آن، مستلزم  بررسي چهار چوب تاريخي و زيست شناختي آن است. از زماني كه گالي ين در عصر باستان به وجود بي نظمي هاي تنفسي و قلبي در خلال خواب اشاره كرد تا عهد متخصصان فيزيولوژي در قرن هجدهم، به جز توجهه به تجليات علايم چشم در هله هاي مختلف خواب وسط فونتانا، به هيچ گونه پديده تازه اي در اين قلمرو، دست نيافتند. در قرن نوزدهم، وابستگي ويژگيهاي خواب با جنبه هاي رواني و خوابديده ها توسط موري بر جسته شد و گروه دو سن نيس نيز بر اساس مشاهدات و دقيقي كه بيشتر جنبه شخصي داشتند، به گونه اي بديع در پيشرفت اين زمينه، مشاركت كرد. اين دو مولف ژ، نخستين كساني بودند كه زمينه تصاوير نيمه خواب را مورد بررسي قرار دادند.

از نخستين سالهاي قرن حاضر، توسط محققاني چون لهرميت، پيه رون و ديگران پژوهشهاي فيزيولوژيكي واقعي در قلمرو خواب آغاز شدند. اين محققاني، تأثير خواب بر ارگانيزم و سازمانهاي نظام عصبي – نباتي و همچنين بازتابهاي اين نظام در خلال خواب را توصيف كردند. امام بررسي دقيق علامتهاي الكتريكي فعاليتهاي كرتكي، مستلزم دستيابي به فن جديدي بود، فني كه با كشف‹ موج نماي الكتريكي› مغز بدست آمد و راه را بر پژوهشهاي گسنرده تر و كاويده تر گشود. بر اساس استقرار الكترو فيزيولوژي، معلومات سنتي درباره خواب دگرگون شد، روي آورد تجربي نسبت به آن، وارد عصر علمي خود گرديد، تحليل و سنجش در اين قلمرو از سطح مشاهده شخصي فراتر رفت و به جهشي عظيم دست يافت.

تعريف اختلالات خواب:

‹ گاهي خواب روي نمي دهد يا در زمان نامناسبي روي مي دهد يا اينكه به نظر آرام بخش نمي رسد كه آن را اختلال خواب مي ناميم ›.

‹ در DSM-IV-TR اختلالات خواب را انواعي تعريف مي كند كه از يك اختلال رواني ديگر، اختلال جسمي با مواد ناشي نمي شوند بلكه از مكانيزم ناهنجار خواب- بيداري حاصل مي گردند›.

به طور كل تعريف دقيق و جامعي از اختلالات خواب وجود ندارد، اما آنچه مسلم است خوب خوابيدن به اندازه خوب خوردن و خوب هضم كردن براي سلامت جسماني و رواني اهميت دارد. در خلال خواب است كه ارگانيزم، انرژي خود را ترميم مي كند و سلولهاي عصبي احيا مي شوند. خواب از ارگانيزم عليه خستگي مفرط و فزون- تنودي حمايت مي كند. با اين وجود، خواب فقط يك بخش عصبي- فيزيولوژيكي نيست. از لحاظ روانشناسي، تأثير ترميم كننده آن به اندازه اي است كه اشخاص تنيده و عصبي را با خوابانيدن درمان مي كنند. همچنين در علت شناسي بيماريهاي عصبي- رواني كودك و بزرگسال در بيشتر مواقع با بي خواب ييا كم خوابي مواجه مي شويم.

علائم عمده اختلالات خواب:

نياز افراد به خواب متغير است: بسياري از مردم پر خواب هستند شبها 9 تا 10 ساعت مي خوابند، برخي نيز كم خوابند، اما طول خواب هميشه با يك اختلال خواب همبستگي ندارد. گفته شده است كه افراد كم خواب احتمالاً دچار بيماري توام هستند، اما اين توضيح نامعلوم باقي مانده است. چهار علامت عمده مشخص كننده اكثر اختلالات خواب است: بيخوابي، پرخوابي، پاراسومينا ( نابهنجاري خواب) و آشفتگي برنامه خواب بيداري، اين علائم غالباً همپوشي دارند.

* بيخوابي:

« بيخوابي عبارتست از اشكال در شروع يا دوام خواب».

بيخوابي شايع ترين نوع شكايت از خواب است. ما نمي توانيم بي خوابي را به صورت مفيد، بر حسب تعداد ساعت هاي خواب تعريف كنيم. برخي افراد هر شب بعد از كمتر از 6 ساعت خواب احساس مي كنند كه كاملاً استراحت كرده اند، سايرين بعد از 9 ساعت خواب احساس مي كنند كه استراحت كافي نكرده اند. شكايت از بي خوابي اشاره دارد به اين كه فرد روز بعد احساس مي كند كه خوب استراحت نكرده است. طبق اين تعريف، تقريباً يك سوم تمام بزرگسالان گاهي دچار بي خوابي مي شوند و نزديك به يك دهم بي خوابي جدي يا مزمن دارند. اغلب كساني كه بي خوابي جدي دارند به اختلالهاي جسماني يا روان شناختي، مانند اختلال هاي اضطرابي يا افسردگي نيز مبتلا هستند. گاهي افراد به دليل سر و صدا، نگراني ها، سوء هاضمه، دماي آزارنده، استفاده از الكل يا كافئين و مسايل گوناگون ديگر مشكل خوابيدن دارند.

پرخوابي:

«خواب آلودگي مفرط، با خواب شبانه طولاني، اشكال در حفظ حالت هشياري در خلال روز، دوره هاي خواب ناخواسته در روز تظاهر مي كند».

اصلاح «خواب آلودگي» را بايد براي بيماراني گذاشت كه از ميل دائم به خواب و استعداد قابل اثبات آشكار براي خواب ناگهاني در حال بيداري شكايت مي كنند، دچار حملات خواب هستند، و قادر به بيدار ماندن نيستند. شكايت از پرخوابي به نسبت بي خوابي شيوع كمتري دارد. شايع ترين حالات به وجود آورنده خواب آلودگي مفرط، كه شدت آن ها براي ارزيابي و نوار نگاري در مراكز خاص اختلالات خواب كافي بوده است، عبارتند از آپنه خواب و ناركولپسي.

پر خواب گذرا و موقعيتي عبارتست از اختلال الگوي طبيعي خواب- بيداري، مشخص با دشواري در بيدار ماندن و ميل به ماندن طولاني در رختخواب يا با استفاده از هر فرصت كوته براي رفتن به رختخواب به منظور چرت زدن. اين تغيير به طور ناگهاني در واكنش به يك تغيير مهم و مشخص زندگي، تعارض يا فقدان پديد مي آيد.

پاراسومينا:

نابهنجاري خواب يا همان پاراسومينا از طريق پديدار شدن وقايع رفتاري يا فيزيولوژيكي نابهنجاري در رابطه با خواب، مراحل تشخيص خواب يا فواصل خواب- بيداري، مشخص مي شود.

پاراسومينا يك پديده غير عادي و ناخوشايند است كه ناگهان در ضمن خواب پديد آمده يا در آستانه بين خواب و بيداري روي مي دهد. اكثر پاراسوميناها در مراحل 3 يا 4 خواب روي داده و لذا خواب به خاطر آورده نمي شوند.

اختلال برنامه خواب- بيداري:

آشفتگي برنامه خواب- بيداري به جابه جائي خواب از دوره شبانه روزي مطلوب مربوط است. علامت مشترك اين اختلالات ناتواني بيمار در به خواب رفتن در زمان دلخواه است، هر چند در ساير مواقع مي توانند بخوابند. همچنين قادر به بيداري كامل در زمان دلخواه نبوده، اما در ساير مواقع مي توانند كاملاً بيدار و هشيار باشند. اين اختلالات دقيقاً بي خوابي يا خواب آلودگي ايجاد نمي كنند. عملاً شكايت اوليه بيمار از بي خوابي يا خواب آلودگي است و ناتواني هاي فوق الذكر فقط با پرسش دقيق آشكار مي گردد. آشفتگي برنامه خواب- بيداري را مي توان عدم هماهنگ بين رفتارهاي خواب و بيدار تلقي كرد. پرسش سابقه خواب در تشخيص گذاري بيمار مبتلا به اختلال خواب كمك كننده است.

طبقه بندي اختلالات خواب:

در رابطه با اختلالات خواب سه طبقه بندي ارائه شده است كه مفصلترين طبقه بندي اختلالات خواب در طبقه بندي بين المللي اختلالات خواب: راهنماي تشخيص و كد گذاري (ICSD) انجمن اختلالات خواب آمريكا ارائه شده است. ICSD اختلالات خواب را به چهار طبقه تقسيم كرده است؛ ديس سوميناها، پاراسوميناها، اختلالات خواب وابسته به اختلالات طبي- روان پزشكي و اختلالات خواب پيشنهاد شده.

مرور دوم طبقه بندي اختلالات خواب مربوط به دهمين بازنگري طبقه بندي آماري بين المللي بيماري ها و مسائل بهداشتي وابسته (ICD-10)، موقوع اختلالات خواب فقط انواع غير عضوي را در بر مي گيرد. اين اختلالات به انواع ديس سوميناها، اختلالات روانزاد (كه در آن ها آشفتگي هاي اساسي در مقدار، كيفيت، يا زمان خواب است) كه از علل هيجاني ناشي مي شود و پاراسوميناها (رخدادهاي دوره اي نابهنجار كه در خواب روي مي دهد) طبقه بندي شده اند. ديس سوميناها مشتملند بر بي خوابي، پر خواب و اختلال برنامه خوابي- بيداري. پارسوميناها در كودكي به رشد مربوطند، انواع بزرگسالي روان زاده بوده و مشتملند بر خوابگردي، وحشت خواب و كابوس. اختلالات حركتي دوره اي در طبقات ديگر مورد بحث قرار مي گيرند.

مورد سوم طبقه بندي اختلالات خواب چهارمين مجموعه تشخيصي و آماري انجمن روانپزشكي آمريكا (DSM-IV) است كه نسبت به سومين مجموعه (DSM) تغييراتي به شرحي كه در پي مي آيد در آن مشاهده مي شود:

نخست آن كه طبقه بندي اختلالهاي خواب در اين مجموعه با طبقه بندي بين المللي اختلالات خواب مطابقت دارد؛ دوم، به جاي طبقه بندي اختلالهاي خواب بر اساس نشانه شناسي، بر مبناي علت شناسي مفروض، آنها را در 4 قسمت طبقه بندي كرده است.

قسمت اول: اختلالهاي نخستين

اختلالهاي خواب نخستين يا همان اوليه اختلالاتي هستند كه در آنها هيچ يك از سبب شناسيهاي ذكر شده يعني، (اختلال رواني ديگر، يك حالت طبي عمومي، يا يك ماده عامل اصلي نيست. احتمال مي رود كه اختلالات خواب اوليه از نابهنجاري هاي درون زا در مكانيسمهاي زاينده يا تنظيم كننده خواب و بيداري به وجود آمده و اغلب از طريق عوامل شرطي سازي پيچيده مي شود.

اين اختلال عمده خود شامل دو قسمت فرعي نارسا خوابيها و پارسومينا (شبه خواب) تقسيم مي شود كه اين دو گروه نيز شامل اختلالات فرعي ديگر مي شود كه به شرح ذيل مي باشد:

الف- نارسا خوابيها

1- بي خوابي اولیه:

تشخيص بي خوابي اوليه زماني گذاشته مي شود كه شكايت عمه اشكال در شروع و دوام خواب و عدم احساس راحتي پس از خواب، حداقل به مدت يك ماه است. اصطلاح اوليه به اين معني است كه بي خوابي بدون رابطه با علل شناخته شده جسمي و رواني پديد مي آيد. افزايش برانگيختگي فيزيولوژيكي و روانشناختي و شرطي شدن منفي براي خواب غالباً وجود دارد. به طور كلي، بيماران مبتلا به بي خوابي اوليه با به دست آوردن خواب كلي اشتغال ذهني دارند. هر چه بيمار سعي مي كند بيشتر بخوابد، احساس ناكامي و ناراحتي بيشتر شده و به خواب رفتن دشوارتر مي شود.

بي خوابي هاي اوليه اختلال هايي هستند كه معمولاً در بزرگسالان جوان و ميانسالان ديده مي شوند اما آغاز آنها مي تواند از كودكي و نوجواني نيز باشد. فراواني اين اختلال را در بزرگسالان بين 30 تا 40% تخمين زده اند. اين اختلال با افزايش سن از فراواني بيشتري برخوردار مي گردد و در زنان بيش از مردان مشاهده مي شود. طول مدت آن متغيير است: گاهي در خلال چند ماه پايان مي پذيرد و گاهي پس از بروز بتدريج افزايش مي يابد. به صورت مزمن در مي آيد و مي تواند سالها باقي بماند و گاهي نيز- برحسب رويدادهاي كم و بيش تنيدگي زاي زندگي – جنبه نوساني دارد.

2- پر خوابي اولیه:

پرخوابي اوليه زماني تشخيص گذاشته مي شود كه علت ديگري براي خواب آلودگي مفرط كه حداقل به مدت يك ماه روي مي دهد، نمي توان يافت. بعضي از مردم پر خواب هستند، كه مثل كم خوابها، در محدوده تغييرات بهنجار قرار مي گيرند خواب آنها، هر چند طولاني، اما از نظر ساختار و فيزيولوژي نرمال است. بازده خواب و برنامه خواب- بيداري هم طبيعي است. چنين الگويي بدون شكايت در مورد كيفيت خواب، خواب آلودگي روزانه، يا مشكلاتي در زمينه خلق، انگيزش و عملكرد ضمن بيداري است. پرخوابي ممكن است يك الگوي تمام عمر باشد و ظاهراً بروز خانوادگي دارد. بعضي از مردم، خواب متغيري دارند و در بعضي از مواقع زندگي خود پر خواب مي گردند.

فزون خوابي در عين حال براساس خواب مفرط شبانه يا خواب آلودگي در خلال روز متمايز مي شود و فراواني آن به مراتب كمتر از بي خوابهاست. اين خواب آلودگي مفرط دست كم يك ماه طول مي كشد و نه تنها به درماندگي فرد منجر مي شود بلكه اغلب نارساكنش وريهاي اجتماعي، حرفه اي يا قلمروهاي مهم در پي دارد.

مدت ميزان خواب شبانه بين 8 تا 12  ساعت است و فرد به سختي مي تواند صبحها از خواب بر خيزد. خواب آلودگي مفرط كه بتدريج افزايش مي يابد و جنبه ي ‹ حمله› ناگهاني را ندارد، در خلال ساعات معمول بيداري به صورت خوابهاي روزانه ارادي يا وهله هاي غير ارادي خواب متجلي مي شود. طبق DSM- IV-TRاين اختلال اگر بيمار دوره هاي خواب آلودگي مفرط بطول  حداقل سه روز داشته باشد. چندين بار در سال حداقل به مدت دو سال روي مي دهد بايد عود كننده كد گذاري شود.

3- ناركولپسي:

‹ ناركولپسي يا همان خواب زدگي عبارتست از خواب آلودگي مفرط روزانه و تظاهرات غير طبيعي خواب REMكه روزانه، حداقل به مدت 3 ماه روي مي دهد›.

اين اختلال با خواب آلودگي شديد در ساعات روز فعاليت كه با حمله خواب همراه است و مي تواند در هر شرايطي اتفاق مي افتد و معمولا چند دقيقه طول مي كشد مشخص شود.

گاهي ناركولپسي با كاهش تنود عضلاني و يا فقدان تنود عضلاني همراه است كه فرد مبتلا براي چند ثانيه تا چند دقيقه بر زمين مي افتد، ولي كاملاً هشيار است ( كاتا يكسي، خواب متناقض همراه با افلج عضلاني است). بيمار ممكن است چندان بار در روز به خواب نابهنگام دچار شود، خواب وي به طور ناگهاني با مرحله متناقض شروع مي شود. اكثر محققان معتقدند كه نارلوكولپسي در اثر ناهنجاري مغزي ايجاد مي شود كه در آن مكانيزمهاي عصبي پديد آورنده مرحله خواب متناقض در زمان نامناسب فعال مي شوند. استفاده از داروي آمفتامين دايمي و مين به دستور پزشك مي تواند در بهبودي بيمار مؤثر واقع شود.

اين حملات بطور تيپيك روزانه 2 تا6  بار روي ميدهند و 10 تا 20 دقيقه طول مي كشند و تظاهرات غير طبيعي خواب REM مشتملند بر توهمات هيپناگوژيك و هيپنويامپيك، كاتاپلكسي و فلج خواب.

ناركولپسي نه نوعي صرع و نه اختلال روانزاد، بلكه نوعي ناهنجاري خفيف مكانيم هاي خواب سلسله اعصاب مركزي است، بخصوص مكانيسم هاي مهاري REM و شايعترين علامت آن حملات خواب است، يعني بيمار نمي تواند جلوي خواب خود را بگيرد.

بررسيهاي همه گيري شناختي نشان مي دهند كه فراواني خوابزدگي در زنان و مردان به طور مساوي بين 2%تا 16% است و پس از 40 سالگي بندرت بروز مي كند.

4- اختلالات خواب‹ وابسته به تنفس›:

اختلال خواب مربوط به تنفس با انقطاع خواب منجر به خواب آلودگي شديد يا بيخوابي كه ناشي از آشفتگي تنفسي وابسته به خواب است مشخص مي باشد.

به طور كل يكي از علت هاي بي خوابي، وقفه تنفسي در خواب است. خيلي از افراد مبتلا به وقفه تنفسي در خواب ممكن است به مدت نيم دقيقه يا طولاني تر نتوانند نفس بكشند و بعد از خواب بيدار شده و براي تنفس تقلا مي كنند، وقتي كه اين افراد ترتيبي مي دهند تا هنگام خواب نفس بكشند ولي كمتر از نيمي از اين زمان را بخوابند. آنها در طول روز بعد، احساس خواب آلودگي كرده و ممكن است سر درد داشته باشند.

گوچه برخي موارد وقفه تنفسي در خواب از ناهنجاري هاي مغز ناشي مي شوند ولي رايج تر ين علت مسدود شدن مجاري تنفسي است. وقتي كسي كه شكم بسيار بزرگي دارد- معمولاً مردان ميانسال- به پشت مي خوابند، وزن شكم در عضلات ديافراگم كه نفس را كنترل مي كند، اختلال ايجاد مي نمايد. وقفه تنفسي در خواب تقريباً در 8 درصد مردان بزرگسال، 4 درصد در زنان بزرگسال، 2 يا 3 درصد در كودكان گزارش شده است.

اختلال خواب مربوط به تنفسي نابهنجار طي خواب مشتمل است بر آپنه ها ( دوره هاي وقفه تنفسي)، تنگي نفس( تنفس آهسته يا سطحي ناهنجار)، تهويه كم (سطوح ناهنجار اكسيژن و دي اكسيد كربن). سه نوع اختلال خواب مربوط به نفس ذكر شده است: سندروم آپنه خواب- انسدادي، سندروم آپنه خواب مركزيو سندرم تهويه كم حفره هاي مركزي.

5- اختلال ريتم چرخه خواب:

ويژگي اصلي اختلال آهنگ خواب شبانه روزي، قطع مداوم يا متفاوت خواب است كه در نتيجه عدم مطابقت سيستم چرخه اي درونزاد كه مسئول تناوب بيداري- خواب خاص هر فرد است با اجبارهاي بروني در مورد وقت خوابيدن و طول مدت خواب به وجود مي آيد.

بر خلاف ديگر اختلالهاي نخستين خواب، اختلالهاي وابسته به ريتم چرخه خواب با مكانيزمهاي دروني مسئول پديد آيي حالات خواب و بيداري، وابستگي ندارند. اما عدم مطابقتي ككه ذكر شد موجب مي شود تا افراد مبتلا به اين اختلالاز اينكه در پاره اي از ساعات روز دچار بيخوابي و در پاره اي ديگر از مواقع دچار خواب آلودگي مي شوند، در رنج باشند و يا نابسامانهايي كه در كنش وري اجتماعي، حرفه اي و يا در قلمروهاي ديگر زندگي آنها به وجود مي آيند، احساس درماندگي كنند. ظرفيت تطبيق افراد با تغييرات چرخه خواب بسيار متفاوت است.

در نتيجه، بسياري از كساني كه واجد نشانه هاي اختلال وابسته به ريتم خواب هستند هرگز به مراكز تخصصي مراجعه نمي كنند و نشانه شناسي نيز در اغلب مواقع با اندازه اي وخيم نيست كه در چهارچوب ضوابط تشخيصي اين اختلال قرار گيرد و بنابراين تنها افرادي كه داراي نشانه هاي وخيم و پايدار مانند به خواب رفتن در خلال كار يا در حين رانندگي هستند از متخصصان كمك مي طلبند.

انواع فرعي اختلال ريتم چرخه خواب عبارتند از:

* نوع مرحله خواب تأخيري: الگوي پايدار تأخير در شروع خواب و بيداري دير هنگام، با ناتواني در به خواب رفتن و بيدار شدن و در زمان زودتر مطلوب.

* نوع پرواز زدگي: خواب آلودگي و بيداري در يك زمان نامناسب از روز نسبت به وقت محلي، كه پس از مسافرت مكرر در بيش از يك منطقه زماني، روي مي دهد.

* نوع كار شيفتي: بي خوابي طي يك دوره اساسي خواب يا خواب آلودگي مفرط در دوره بيداري اساسي كه با كار شيفتي شب يا تغيير مكرر كار شيفتي همراه است.

6- نارسا خوابيهاي تصريح نشده:

مقوله نارساخوبيهاي نامشخص شامل بي خوابيها، فزون خوابيها يا اختلالهاي چرخه اي خواب است كه با ضوابط هيچ يك از نارسا خوابيهاي خاص مطابقت ندارند. مواردي را كه در پي مي آيند مي توان به عنوان نمونه ذكر كرد:

* بيخوابيها يا فزون خوابيهاي معنادار باليني كه به عوامل محيطي مانند صدا، نور يا مزاحمتهاي مكرر نسبت داده مي شوند.

* خواب آلودگي مفرط كه با محروميت دايم از خواب مرتبط است.

* نشانگان ايديوپاتيك ‹ ساقهاي بيقرار› : دريافتهاي حسي ناراحت كننده اي كه نياز شديد به حركت دادن پاها را به وجود مي آورند. اين دريافتها معمولاً به هنگام شب و قبل از به خواب رفتن آغاز مي شوند و با حركت دادن پاها و يا راه رفتن موقتاً آرامن مي گردند ولي ساقها بي حركت مي مانند. ناراحتي از سر گرفته مي شود اين دريافتهاي حسي مي توانند خواب را به تأخير اندازد يا فرد را از خواب بيدار كنند.

* نشانگان ايديوپاتيك حركتهاي ادواري اعضا، حركتهاي مكرر و با دامنه كوتاه و ضعيف بخصوص در انتهاي اعضاي زيرين

* موقعيتهايي كه در آنها متخصص باليني به وجود نارساخوابي پي مي برد اما نمي تواند  آن را به يك بيخوابي نخستين، يك عارضه جسماني و با مصرف دارو ربط دهد.

ب- پاراسومينا شبه خواب:

پاراسومينا اختلالهايي هستند كه بر اساس رفتارهاي نابهنجار و يا پديده هاي فيزيولوژيك در خلال خواب، در جريان مراحل خاص آن و يا در وهله هاي انتقال خواب- بيداري مشخص مي شوند. در اين اختلالها، مشكل اصلي به خودي خود متوجه خواب نيست بلكه ناشي از رويدادهايي است كه فرايند خواب را مختل مي كنند. پاره اي از رفتارهايي كه در قلمرو پاراسوميناها قرار مي گيرنئ رفتارهايي هستند كه اگر به هنگام بيداري انجام شوند كاملاً بهنجارند در حالي كه تجلي آنها در خلال خواب باعث مشكلاتي مي شود.

1- اختلال كابوس:

علامت اساسي اختلال كابوس وقوع مكرر روياهاي ترسناك است كه منجر به بيداري از خواب مي شود.فرد هنگام بيدارشدن كاملاً هشيار مي شود. روياهاي ترسناك يا انقطاع در خواب به علت بيدار شدن موجب ناراحتي قابل ملاحظه فرد يا نارسايي در كاركرد اجتماعي يا شغلي مي شود. اين اختلال در صورتي تشخيص داده نمي شود كه كابوسها منحصراً طي اختلال رواني ديگر روي دهد يا ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده ( ماده مخدر يا دارو) يا يك حالت طبي عمومي مي باشد.كابوسها معمولاً با بيدار شدني كه با بازگشت سريع به  هشياري كامل و احساس ترس يا اضطراب باقيمانده همراه است، به پايان مي رسند. ميزان گزارش كابوسها در زنان بيشتر از مردان، است.

2- اختلال وحشتزدگي به هنگام خواب:

وحشت شبانه به شكل برخاستن از خواب در ثلث اول شب در ضمن خواب عميق است. تقريباً هميشه با فرياد يا گريه اي گوشخراش، همراه با تظاهرات رفتاري اضطراب شديد تا حد حمله هراس آغاز مي شود بطور تيپيك، بيمار با حالتي وحشتزده در بستر مي نشيند، مدتي بلند جيغ مي كشد، و گاهي بلافاصله بيدار شده و احساس وحشت شديد به او دست مي دهد. گاهي بيمار در حالتي فاقد احساس جهت يابي بيدار مي ماند. اكثراً بيمار بخواب رفته و روز بعد خاطره اي از آنچه ضمن اين حالت روي داده است به ياد نمي آورد. وحشت شبانه، به صورت دوره هاي مجزا، در كودكان شايعتر است و پسر بچه ها بيشتر از دختر بچه ها مبتلا شده و زمينه خانوادگي نيز كم و بيش نيز وجود دارد. وحشت شبانه رابطه نزديكي با خوابگردي دارد و ندرتاً با شب ادراري نيز مربوط است، اما با كابوس كاملاً فرق دارد. احتمال دارد كه وحشت شبانه بازتاب يك ناهنجاري عصبي جزئي باشد چون در موردي كه وحشت شبانه در نوجواني شروع مي شود گاهي نخستين علامت صرع لوب تامپورال از آب در مي آيد.

3- خوابگردي:

علامت اساسي اختلال خوابگردي دوره اي مكرر رفتار حركتي پيچيده، از جمله برخاستن از بستر و راه رفتن، است كه طي خواب شروع مي شود. دوره هاي خواب گردي طي خواب با موج كوتاه شروع و لذا بيشتر اوقات طي ثلث اول شب پايدار مي شوند. طي دوره ها، فرد داراي كاهش هشياري و حساسيت چهره اي فاقد احساس، چشم هايي خيره، و داراي بي تفاوتي نسبي براي مكالمه با ديگران يا بيدار شدن توسط آنهاست. اگر فرد طي دوره بيدار شود، ياد آوري محدودي از وقايع دوره  دارد. پس از دوره ممكن است در ابتدا دوره گذرايي از آشفتگي يا اشكال در جهت يابي وجود داشته باشد، اما بعد از آن بهبودي كامل كاركرد شناختي و رفتار مناسب وجود دارد. خوابگردي بايد از نظر باليني موجب ناراحتي يا آسيب قابل ملاحظه اي در كاركرد اجتماعي، شغلي يا ديگر زمينه هاي مهم شود.

معمولاً خوابگردي با چشم باز و هماهنگي نسبي دستگاههاي حسي و حركتي صورت مي گيرد كه در كودكان شايع تر از بزرگسالان و در پسران بيش از دختران ديده مس شود. خوابگردي معمولاً در اوايل خواب و در وهله هاي سوم و چهارم مرحله خواب متعارف اتفاق مي افتد و ارتباطي با رويا ندارد.

4- پاراسوميناهاي تصريح نشده:

پاراسوميناهائي كه به گونه اي ديگر مشخص نشده اند شامل گروهي از اختلالات هستند كه به رفتار نابهنجار يا رويدادهاي فيزيولوژيكي من خواب يا انتقال خواب- بيداري روي مي دهند، ولي واجد ملاك هاي پاراسومسناهاي اختصاصي تر نيستند. نمونه هاي آن عبارتند از:

* اختلال رفتاري خواب REM: فعاليت حركتي، معمولاً با ماهيتي خشن، كه در مرحله خواب REM خواب ظاهر مي شود بر خلاف خوابگردي، اين دوره ها در اواخر شب روي ميدهند و با ياد آوري جزئيات رويا همراهند.

* فلج خواب: براي انجام حركات ارادي در مرحله انتقالي خواب بيداري. دوره ها ممكن است در شروع خواب يا در ختم آن روي دهند. اين دوره ها معمولاً با اضطراب شديد و در مواردي با ترس از مرگ قريب الوقوع همراهند.

* موقعيت هائي كه متخصصص به اين نتيجه رسيده كه پاراسومينا وجود دارد اما از تعيين اوليه بودن، يا ناشي از مواد يا اختلال طبي عمومي بودن آن ناتوان است.

* قسمت دوم: اختلالهاي خواب توام با يك اختلال رواني ديگر

* بيخوابي و فزون خوابي مرتبط با يك اختلال رواني ديگر:

اگر چه اغلب اختلالهاي رواني با اختلالهاي خواب همراهند اما هنگامي مي توان به تشخيص بيخوابي يا فزون خوابي مرتبط با يك اختلال رواني ديگر مبادرت كرد كه اغتشاش خواب، شكايت اصلي بيمار بوده و به اندازه اي وخيم باشد كه به تنهايي انجام يك آزمايش باليني را توجيه كند. افرادي كه به اين نوع بيخوابي يا فزون خوابي مبتلا هستند معمولاً توجه خود را به اختلال خواب معطوف مي كنند و ذكري از نشانه هاي متمايز  كننده يك اختلال ديگر به ميان نمي آورند، حتي در بيشتر مواقع نشانه هاي ناشي از اختلال رواني خود را به بدخوابي نسبت مي دهند، بيخوابي يا فزون خوابي نشانه اي است كه در بيشتر اختلالهاي رواني در سطح اول قرار دارد. كساني كه به اختلال افسردگي مهاد مبتلا هستند غالباً از مشكلات به خواب رفتن، مقطع بودن خواب يا بيداريهاي نابهنگام و ناتواني در خوابيدن مجدد، گله مندند. فزوني خوابي مرتبط با يك اختلال خلقي، در بيشتر موارد با يك اختلال دو قطبي، يك وهله اخير افسرده وار يا يك وهله افسرده وار مهد بودن ريخت مشخص توام است. بسياري از افراد مبتلا به اختلال اضطرابي تعميم يافته دچار مشكلات خواب نيز هستند و ممكن است در نيمه هاي شب با افكار اضطراب آميز بيدار شوند. در برخي از مبتلايان به اختلال وحشتزدگي، شاهد بروز حمله هاي وحشتزدگي شبانگاهي هستيم كه بيخوابي را بر مي انگيزدند.

كودكان و نوجوانان مبتلا به اختلال افسردگي اساسي عموماً در مقايسه با بزرگسالان با اختلال خواب كمتر مراجعه مي كنند. به طور كلي، پر خوابي علامت شايع در اختلالات افسردگي در نوجوانان و بزرگسالان جوانتر بي خوابي علامت شايع در اختلالات افسردگي در بزرگسالان مسن تر است. اختلالات خواب مربوط به اختلال رواني ديگر در زنان شايعتر از مردان است.

* قسمت سوم: اختلال خواب ناشي از عوارض طبي عمومي

علامت اساسي اختلال خواب ناشي از يك حالت طبي عمومي اختلال بارز در خواب است كه به اندازه كافي شديد است تا توجه باليني مستقلي را ضروري سازد و ناشي از يك حالت طبي عمومي است. علايم ممكن است مشتمل بر بي خوابي، پرخوابي، يك نابهنجاري خواب يا تركيبي از اينها باشد. شواهدي از سابقه، معاينه فيزيكي يا يافته هاي آزمايشگاهي وجود دارد. كه اختلال خواب پيامد فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي است. اختلال از طريق اختلال رواني ديگر نظير، اختلال  سازگاري كه در آن عامل استرس زا يك حالت طبي عمومي شديد است. بهتر توضيح داده نمي شود در صورتي كه آشفتگي خواب منحصراً در جريان  سير يك دلير يوم روي دهد اين تشخيص داده نمي شود. علايم خواب از نظر باليني بايد موجب ناراحتي يا آسيب قابل ملاحظه اي در كاركرد اجتماعي، شغلي و يا ديگر زمينه هاي مهم شود.

قسمت چهارم: اختلالات خواب ناشي از مصرف مواد

هر نوع آشفتگي خواب مي تواند ناشي از مصرف يك ماده باشد. طبق DSM-IVپزشك بايد مشخص كند كه شروع اختلال در جريان مسموميت روي داده است يا بازگيري.

خواب آلودگي مربوط به تحمل يا ترك يك محرك سلسله اعصاب مركزي (CNS) در كساني كه آمفتامين، كئكائين، كافيئين و مواد وابسته را ترك مي كنند شايع است. خواب آلودگي ممكن است همراه با افسردگي شديد باشد كه گاهي به ابعاد انتحاري مي رسد. مصرف مستمر مسكن هاي سلسله اعصاب مركزي، نظير الكل، مي تواند خواب آلودگي ايجاد كند.

به دلايلي كه هميشه روشن نيست، ندرتاً انواع گوناگوني از داروها مسائل مربوط به خواب را به عنوان يك عارضه جانبي بوجود مي آورند و بعضي از داروها نيز ضمن اختلال خواب به وجود نياورده ولي موقع قطع مصرف ايجاد بيخوابي مي كنند. تقريباً هر داروئي با تأثير مسكن و آرام بخش ممكن است چنين تأثيري داشته باشد. همچنين خواب افرادي كه سيگار ميكشند، ممكن است بعلت تركيبي از رفتار تشريفاتي آرام بخش و تمايل دوزهاي پائين نيكوتين به ايجاد آرامش در واقع تسهيل شود. معهذا، دوزهاي بالاي نيكوتيندر خواب، بخصوص شروع آن، تداخل مي كند. يك فرد سيگاري كمتر از فرد غير سيگاري مي خوابد. ترك نيكوتين ممكن است خواب آلودگي يا برانگيختگي ايجاد كند.

آثار و نتايج اختلالات خواب:

به نوشته پايگاه اينترنتي آكادمي پزشكي خواب آمريكا، اختلالات خواب يكي از انواع شايع بيماري ها به حساب مي آيد كه بر خلاف شيوع قابل توجه آن و تأثيري كه بر سلامت افراد در دراز مدت مي گذارد به حد كافي مورد توجه قرار نگرفته است. به ويژه اين بيماري ها به علت آنكه اختلالات قلب و عروق ايجاد مي كنند اهميت زيادي دارند. اختلالات خواب علاوه بر آنكه موجب بروز بيماري هاي زيادي مي شوند به علت آنكه فرد را در طول روز از كارايي لازم باز مي دارند آثار اقتصادي فوري هم دارند.

به طور كلي بي خوابي مزمن ممكن است منجر به كاهش احساس  سلامت (مثلاً بد خلقي و بي علاقگي، كاهش توجه، انرژي و تمركز حواس و افزايش و كسالت) طي روز شود. و نيز باعث شكايت ذهني از خستگي روانه. همچنين بي خوابي باعث ايجاد يا همراه شدن اختلالات ديگر مانند افسردگي و اضطراب شده  و آن نيز منجر به مشكلات بين فردي، مشكلات اجتماعي و شغلي شود و تحريك پذيري در روز تمركز ضعيف را افزايش دهد. بي توجهي  و عدم تمركز ممكن است منجر به بروز حوادث شود. همچنين بي خوابي باعث افزايش بروز مشكلات رواني فيزيولوژيكي مربوط به استرس( مثلاً سر درد، افزايش تنش ماهيچه اي، ناراحتي، معده) مي شود. همانطور كه بي افراد را دچار مشكل مي كند. پر خوابي نيز ممكن است منجر به ناراحتي و نارسايي كاركردي قابل ملاحظه اي در كار و روابط اجتماعي و شغلي شود. دوره اي خواب روزانه غير عمدي مي تواند نگران كننده و حتي خطرناك باشد. براي نمونه شغلي شود. دوره هاي خواب فرد در حال رانندگي يا كار بايك دستگاه است. سطح هشياري پايين كه هنگام مبارزه فرد با خواب آلودگي پديدار مي شود ممكن است منجر به اثر بخشي ضعيف، تمركز ضعيف و حافظه ضعيف در ضمن فعاليتهاي روزانه شود.

روشهاي درمان اختلالات خواب:

روشهاي درمان در اختلالات خواب شامل دارو درماني و روانشناختي مي باشد.

الف) دارو درماني:

در حال حاضر، باربي توريكها را به علت خطرها و پيامدهاي ثانوي آنها تجويز نمي كنند و از بنزوديازپين ها به عنوان متداولترين داروهاي خواب آور استفاده مي شود. با اين حال متخصصان باليني و دارو شناختي همگي بر اين باورند كه مصرف مداوم اين داروها با تأثير بر وهله هاي خواب متناقص، كوتاه كردن آنها و همچنين ايجاد كاهش مدت زمان خواب عميق- ساختار خواب را تغيير مي دهد، به خوابي ترميم كننده منجر نمي شودع تقليل كارآمدي فرد را در پي دارد و بالاخره موجب وابستگي و يا اعتياد مي شود. وانگهي، بنزوديازپين ها بر علل ايجاد كننده اختلال خواب مؤثر نيستند و بنابراين مصرف آنها فقط بايد به صورت كوتاه مدت باشد به حداقل مقدار مؤثر كاهش يابد. تجويز دارو در خلال كودكي نيز تقريباً همواره با شكست مواجه مي شود و در دوره نوجواني نيز استفاده از آن – حتي بيش از دوره كودكي- بايد با رعايت احتياط صورت گيرد چون اين خطر وجود دارد كه فرد يك چرخه خود دارو درمانگري مزمن گرفتار شود.

برخي از مكمل هاي رژيم كه براي تسهيل خواب مورد استفاده قرار مي گيرند عبارتند از ملاتونين وال- تريپتوفان. ملاتونين يك هورمون درونزاد است كه توسط غده صنوبري ترشح مي وشد و به تنظيم خواب ارتباط دارد. معهذا، تجويز ملاتونين برونزاد نتايج مختلطي در پژوهش باليني داده است.

ب) درمانهاي روانشناختي:

رواندرماني هاي كه با روشهاي متعدد براي درمان اختلالات خواب مورد استفاده قرار مي گيرند و عمدتاً براي درمان بي خوابيها به دو روش كه متمركز بر نشانها و روي آوردهاي وسيع تر كه مشكلات و تعارضهاي توام با اختلال را مد نظر قرار مي دهد تقسيم مي شود.

1- روشهاي متمركز بر نشانه مرضي

* روشهاي تنش زاديي:

وجه مشترك انواع روشهاي تنش زدايي مانند «آموزش خود زاد» «تنش زايي تدريجي» و يا «پسخوراند زيستي» در اين است كه بيخوابيها را ناشي از فعال سازي فيزيولوژيكي نامتناسبي مي دانند كه امكان كاهش بهينه آن با استفاده از اين روشها وجود دارد. يادگيري روشهاي تنش زداي- برحسب روش و بيمار- مستلزم مدت زماني بيش و كم طولاني است و تمرينها بايد به صورت منظم انجام شوند. هنگامي كه فرد بر چگونگي استفاده از روش مسلط شد، مي تواند قبل از خواب و يا در وهله هاي بيداري شبانه از آن سود جويد. تحقيقات مختلف به مقايسه درجه اثر بخشي اين روشها پرداخته اند و نشان داده اند كه هيچ يك بر ديگري برتري ندارد. نكته مهم اين است كه به رغم تأثير روشهاي تنش زدايي در بهبود نشانه ها، هيچگونه كاهش قابل ملاحظه تنش جسماني در بيماران مشاهده نمي شود. پس مي توان اين احتمال را در نظر گرفت كه روشهاي تنش زدايي با معطوف كردن توجه فرد نسبت به فرآيندهاي جسماني، مانعي در راه تمركز افكار وي بر اختلالهاي خواب به وجود مي آورند و در حقيقت اثر بخشي آنها از تأثيرشان در سطح شناختي ناشي مي شود. ول فالك و مك نالتي نشان داده ند كه فعال سازي تجسمهاي مطبوع يا حنثي- بدون نياز به هيچ نوع تنش زدايي – به بهبود اختلالهاي خواب منجر مي شود.

روش قصد متناقض

در روش قصد متناقض كه توسط فرانكل (1960) ابداع شده است، قطع نشخوارهاي فكري درباره فقدان خواب، نقش بنيادي را ايفا مي كند. فكر اصلي اين است كه اراده يا قصد فرد براي خوابيدن، يك انتظار اضطراب آميز را در پي دارد، انتظاري كه موجب تشديد نشانه ها و مانع خوابيدن مي شود. بنابراين فرد بايد از اين قصد فاصله بگيرد. در اين روش از بيمار مي خواهند به جاي هدف قرار دادن خواب، كوشش كند تا بيدار بماند و به مشاهده واكنشهاي جسماني خود بپردازد.

ترنرآشر(1979) در پژوهشي به بررسي تأثير روش قصد متناقض پرداختند و درجه تأثير روشهاي قصد متناقض، مهار محرك، تنش زدايي تدريجي و داروي كاذب را در درمان بيماراني كه از بيخوابيهاي مزمن رنج مي بردند، مقايسه كردند. نتايج اين تحقيق، بهبود ارزشيابي فاعلي خواب و كاهش مصرف داروهاي خواب آور در همه گروه هاي درمانگري را مورد تأييد قرار داد.

* روش مهار محرك:

روش «مهار محرك» كه توسط بوتزين (1972) ابداع شده مبتني بر تحليل عملياتي خواب و اختلالهاي آن است. اين محقق بر اين باور است كه خوابيدن به منزله يك رفتار ابزاري موجب برانگيختن خواب مي شود: محركهايي كه تداعي گر خواب هستند (اطاق خواب، رختخواب) به صورت محركهايي در مي آيند كه نشانگر خوابند و نقش تقويت كننده را ايفا مي كنند. پس اختلالهاي خواب مي توانند از فقدان محركهاي نشانگر مشخص و يا وجود محركها و رفتارهاي ناسازگار با خواب ناشي شوند. وقتي يك فرد اغلب اوقات در رختخواب كتاب مي خواند، تلويزيون تماشا مي كند و…، چهارچوب خوابيدن به عنوان محرك نشانگري براي خواب محسوب نمي شود بلكه به صورت چهار چوبي براي خواندن، نشخوار فكري و يا فعاليتهاي ديگري- كه باز دارند خوابند- در مي آيد. بنابراين، درمانگري اختلالهاي خواب مستلزم تحليل و تغيير اين شرايط است و درمانگر، هدفهايي را كه در پي مي آيند دنبال مي كند:

– تقويت محركهاي نشانگر خواب (مانند رختخواب)؛

– كاهش محركهاي نشانگر رفتارهاي ناسازگارانه با خواب؛

– كمك به بيمار در تنظيم آهنگ بيداري- خواب دلنشين.

تحقيقات نشان داده اند كه استفاده از اين روش، به كاهش مشكلات وهله به خواب رفتن، بهبود طول مدت خواب و وضع فرد به هنگام بيدار شدن، منجر مي شود.

2- روشهاي متمركز بر مشكلات و تعارضها

* روشهاي متمركز بر تعارضها: بسياري از مؤلفان، روشهاي متمركز بر تعارضها مانند روشهاي روان تحليل گري و درمانگري را جرزي را براي درمان اختلالهاي خواب توصيه مي كنند. اين روشها بر اين فرض مبتني هستند كه اختلال خواب نشانه يك تعارض درون- رواني است، تعارضي كه حل آن موجب از بين رفتن اختلال مي شود. بي ترديد در